סיכויי החלמה בסרקומה: המדריך השלם
חולים רבים בסרקומה, כמו גם במחלות ממאירות אחרות, מבקשים לדעת מה הם סיכויי ההחלמה שלהם ומהי תוחלת החיים הצפויה להם. המידע הזה יכול לשמש אותם, את בני משפחותיהם ואת הצוות המטפל שלהם בקביעת תוכנית הטיפול, כמו גם בקבלת החלטות אישיות חשובות בנושאים משפחתיים, כלכליים ומקצועיים.
המגוון העצום של סוגי הסרקומה, כמו גם העובדה שהם יכולים להופיע כמעט בכל אזור בגוף, מקשים על מענה מדויק על שאלה זו.
מדריך זה יסקור את המאפיינים שמשפיעים על סיכויי ההישרדות וההחלמה בסרקומה, כפי שעלה ממחקרים שונים ומהנחיות הגופים הקליניים.
חשוב לזכור שנתונים אלה לא יכולים לחזות את סיכויי ההישרדות וההחלמה המדויקים של חולה מסוים, על אף שהם מבוססים על ספרות רפואית רחבה. מהלך המחלה המדויק במטופל מסוים מורכב מגורמים רבים שחלקם אינם ברורים אף לעולם הרפואה. יש לזכור עובדה זו בכל דיון שנוגע לסיכויי ההחלמה וההשרדות של חולי סרקומה וסרטן בכלל.
לפני שמתחילים - מהי סרקומה
סרקומה היא סרטן של רקמות החיבור של הגוף. המחלה יכולה להתחיל במגוון רחב של רקמות גוף ובהן: סרקומה של השומן (ליפוסרקומה), סרקומה של השריר הלא רצוני בגופנו (ליוסרקומה), סרקומה של השריר הרצוני בגופנו (רבדומיוסרקומה), סרקומה של מעטפת העצבים (MPNST), סרקומה של המפרקים (סרקומה סינוביאלית), סרקומה של כלי הדם (אנגיוסרקומה) או סרקומות אחרות כגון GIST, יואינג ונוספות.
הסרקומה נחשבת משפחה נדירה יחסית של סרטן כאשר רק כ-300 חולים מאובחנים בה מדי שנה בישראל. כאמור, הסרקומות יכולות להופיע ברקמות רבות בגוף. כך למשל, ליפוסרקומה, סרקומה של השומן, יכולה להתחיל מרקמת השומן בידיים, ברגליים, בבטן, בחזה או מכל רקמת שומן אחרת בגוף. הדבר נכון גם לגבי סוגי הסרקומה האחרים.
הגדרת המושג החלמה בסרקומה
גרורות הן גידולים סרטניים שמשניים לסרקומה ההתחלתית. גרורות נוצרות כאשר תאים סרטניים מהגידול הראשוני נעים בגוף ומתיישבים באיברים אחרים. קיומן של גרורות מרוחקות מגידול הסרקומה הראשי מגדירות את המחלה בשלב מתקדם ומקשות מאוד על השגת ריפוי. במקרים מסוימים, בהם ניתן להסיר לחלוטין גם את הגידול הראשי וגם את הגרורות, ניתן להשיג ריפוי גם לאחר שהמחלה שלחה גרורות. הדבר נכון במיוחד בנוגע לגרורה בודדת בריאה, שמחקרים הראו שמכלל אתרי הפיזור הגרורתי, היא הצורה הנוחה ביותר לטיפול.
קיומן של גרורות בדרכי הלימפה המקומיות, מערכת ניקוז שמלווה את כלי הדם בגוף שלנו, מפחיתה גם היא את הסיכון להגיע להחלמה, אך במידה פחותה מגרורה באיבר מרוחק. ככלל, רוב הסרקומות (כ-56%) מתגלות בשלב המקומי, כ-19% מתגלות בשלב מקומי מפושט וכ-16% מתגלות בשלב שבו יש גרורות מרוחקות.
בהכללה גסה, סיכויי ההישרדות ל-5 שנים עבור חולים עם מחלה מקומית עומדים על 83%, עבור חולים עם מחלה מפושטת מקומית שיעורי ההישרדות ל-5 שנים עומדים על 54% ובחולים עם מחלה גרורתית מפושטת סיכויי ההישרדות עומדים על 16% ל-5 שנים.
השפעתן של גרורות על סיכויי ההחלמה מסרקומה
גרורות הן גידולים סרטניים שמשניים לסרקומה ההתחלתית. גרורות נוצרות כאשר תאים סרטניים מהגידול הראשוני נעים בגוף ומתיישבים באיברים אחרים.
קיומן של גרורות מרוחקות מגידול הסרקומה הראשי מגדירות את המחלה בשלב מתקדם ומקשות מאוד על השגת ריפוי. במקרים מסוימים, בהם ניתן להסיר לחלוטין גם את הגידול הראשי וגם את הגרורות, ניתן להשיג ריפוי גם לאחר שהמחלה שלחה גרורות.
הדבר נכון במיוחד בנוגע לגרורה בודדת בריאה, שמחקרים הראו שמכלל אתרי הפיזור הגרורתי, היא הצורה הנוחה ביותר לטיפול. קיומן של גרורות בדרכי הלימפה המקומיות, מערכת ניקוז שמלווה את כלי הדם בגוף שלנו, מפחיתה גם היא את הסיכון להגיע להחלמה, אך במידה פחותה מגרורה באיבר מרוחק.
ככלל, רוב הסרקומות (כ-56%) מתגלות בשלב המקומי, כ-19% מתגלות בשלב מקומי מפושט וכ-16% מתגלות בשלב שבו יש גרורות מרוחקות. בהכללה גסה, סיכויי ההישרדות ל-5 שנים עבור חולים עם מחלה מקומית עומדים על 83%, עבור חולים עם מחלה מפושטת מקומית שיעורי ההישרדות ל-5 שנים עומדים על 54% ובחולים עם מחלה גרורתית מפושטת סיכויי ההישרדות עומדים על 16% ל-5 שנים.
גודל הסרקומה: גורם חשוב בחיזוי מהלך הסרקומה
על בסיס מספר מחקרים, קיים קשר מובהק בין גודל הגידול במועד האבחנה לבין סיכויו לשלוח גרורות. כזכור, גידולים השולחים גרורות נוטים להתאפיין בסיכויי החלמה נמוכים יותר. בסקירה של בית החולים הכללי במסצ'וסטס (MGH), נמצא קשר מובהק בין תדירות הופעת הגרורות לבין גודל הגידול הראשוני שאובחן.
על פי מחקר זה, לסרקומות שקטנות מ-2.5 ס"מ במועד גילוין סיכוי של 6% בלבד לשלוח גרורות. גידולים הגדולים מ-2.6 ס"מ אך קטנים מ-4.9 ס"מ שולחים גרורות ב-23% מהמקרים וגידולים שגודלם במועד האבחנה הוא בין 5 ל-10 ס"מ שולחים גרורות ב-38% מהמקרים.
עוד נמצא שגידולים בין 10 ל-15 ס"מ שולחים גרורות ב-49% מהמקרים וגידולים הגדולים מ-15 ס"מ אך קטנים מ-20 ס"מ שולחים גרורות ב-58% מהמקרים. בגידולים הגדולים מ-20 ס"מ הסיכוי לשליחת גרורות עומד על 83%.
במחקר שעקב אחר 5,267 חולי סרקומה של הגפיים או גזע הגוף (מתחת לצוואר ועד למפשעה) נמצא ש-80% מחולי הסרקומה עם גידול הקטן מ-5 ס"מ שרדו 20 שנים לאחר הניתוח. באותו המחקר, נמצא שכ-40% מהחולים עם גידול הגדול מ-15 ס"מ במועד הניתוח שרדו 20 שנים לאחריו.
האתר בגוף שבו החלה הסרקומה
במרכז הסרטן המוביל Memorial Sloan Kettering Cancer Center פיתחו 'סרגל הישרדות' על בסיס ממצאים שנצפו ב-2,163 חולים שטופלו במרכז באמצעות ניתוח במשך שנים ארוכות. החוקרים אספו נתונים רבים על החולים, ובהם גילם, גודל הגידול, עומקו, הרקמה ממנה החל והאזור בגוף בו הופיעה הסרקומה. לאחר מכן, בדקו החוקרים אילו גורמים השפיעו במידה הרבה ביותר על הישרדות החולים לאורך 12 שנים.
אחד הגורמים שנמצאו כחשובים ביותר במחקר זה הוא האזור בגוף שבו התחילה הסרקומה. החוקרים מצאו שהחולים שמתאפיינים בסיכויי ההחלמה הטובים ביותר הם אלו שהסרקומה שלהם החלה בגפיים העליונים, לאחר מכן בגפיים התחתונים, בתוך הגוף, בחזה ובצוואר, בתוך חלל הבטן או מאחוריו ולבסוף- בראש ובצוואר.
צפיפות האיברים, כלי הדם והעצבים בחלל הבטן, בראש ובצוואר משפיעים על היכולת להסיר את מלוא הגידול בניתוח. מכיוון שהסרה שלמה של הסרקומה בניתוח היא הטיפול היעיל ביותר, להגבלה של הטיפול הניתוחי באזורים אלו יש משמעות שלילית על סיכויי ההחלמה מהמחלה.
דרגה היסטולוגית: גורם מכריע בסיכויי ההחלמה מסרקומה
היסטולוגיה היא המושג הרפואי שמתאר את צורת הרקמה בהסתכלות מיקרוסקופית. לכן, קביעת דרגתו ההיסטולוגית של הגידול מורכבת מאיתור מרכיבים שונים של רקמת הסרקומה בהסתכלות מיקרוסקופ. קביעת הדרגה ההיסטולוגית של הגידול הוכחה במספר מחקרים כגורם חיזוי עצמאי וחזק לסיכוי ההחלמה של החולים. נהוג לקבוע את הדרגה ההיסטולוגית של הסרקומה בהתאם להנחיות הוועדה האמריקנית המשולבת לסרטן (AJCC), שעודכנו לאחרונה ב-2017.
בדיקה היסטולוגית של הגידול מתאפשרת לאחר ביצוע של דגימה של הגידול, הידועה גם כביופסיה. לאחר נטילת הדגימה מהגידול, תשלח הביופסיה למעבדה פתולוגית שבה יצטרך להעריך הרופא הפתולוג 4 מאפיינים חשובים של הסרקומה: הסוג ההיסטולוגי שלה, מידת ההתמיינות שלה, הספירה המיטוטית שלה והנקרוזיס התאי. לכל אחד מהמאפיינים יתן הרופא הפתולוג ציון בין 0-3 ובסוף התהליך יסכום כל הציונים לקבלת הדרגה ההיסטולוגית של המחלה.
ככל שהציון נמוך יותר, כך הדרגה ההיסטולוגית נמוכה יותר וסיכויי ההחלמה מהסרקומה גבוהים יותר.
נסתכל על כל אחד מהמרכיבים שתורמים לדרגה ההיסטולוגית
בשלב הראשון, יצטרך הפתולוג להחליט לאיזה מ-19 תתי הסוגים של סרקומה שייכת דגימת החולה. זאת מתבצע באמצעות איתור רקמת המקור שממנה החלה הסרקומה. כך למשל, סרקומה של השומן ממוינת היטב תקבל ציון נמוך שיחזה סיכויי החלמה טובים יותר לעומת סרקומה מפרקית עם דרגת התמיינות נמוכה.
ככל שרקמת הסרקומה תיהיה דומה יותר לרקמה המקורית שממנה התחילה, כך היא תקבל ציון נמוך יותר, ותחשב 'טובה יותר' למטופל. רקמות שאיבדו את המאפיינים הבוגרים והממוינים שלהן, יקבלו ציונים גבוהים יותר ויתרמו לקבלת ציון שיחזה סיכויי החלמה נמוכים יותר.
מיטוזה היא החלוקה התאית. מכיוון שתא סרטני הוא תא שמתחלק ללא בקרה, ככל שיש יותר מיטוזות, כך הרקמה תיחשב סרטנית יותר. לכן, ביופסיות שבהן ימצאו רק מספר קטן של תאים מתחלקים יחשבו אלימות פחות מביופסיות שבהן ימצאו תאים מתחלקים רבים.
נקרוזיס הוא מוות תאי בלתי מתוכנן. נהוג לומר שכאשר מאתרים בגידולים סרטניים נקרוזיס רחב זה סימן להתקדמות מהירה של המחלה. הסיבה לכך היא שהתאים 'עסוקים' כל כך בחלוקה שהם צורכים כמויות גדולות של חומרי מזון. הרקמה לא מספיקה לספק לכל התאים את חומרי המזון הדרושים להם ולכן חלק מהם מתים בתהליך הנקרוזיס.
לאחר מתן ציון לכל אחת מארבע התכונות סוכמים את כלל הציונים בסולם שבין 2 ל-8. ציון בין 2 ל-3 מעניק את הדרגה ההיסטולוגית G1, ציון שבין 4 ל-5 מעניק את הדרגה ההיסטולוגית G2 וציון גדול מ-6 מעניק את הדרגה ההיסטולוגית G3.
כאמור, דרגה נמוכה יותר מקושרת עם אחוזי החלמה טובים יותר בסרקומה.
השלב הפתולוגי של המחלה: שילוב של כל המידע עד כה
לאחר שנקבע גודל הגידול, נבדק אם הוא שלח גרורות וניתנה לו דרגה היסטולוגית ניתן לשקלל את כל הנתונים לקביעת השלב הפתולוגי של המחלה. השלב הפתולוגי של המחלה הוא הסולם המפורסם שהחולים מכירים כסולם 1-4 או כדירוג TMN.
בסרקומה, נהוג לקבוע את שלב המחלה לפי הנחיות הוועדה האמריקנית המשולבת למלחמה בסרטן (AJCC).
כאשר הגידול הראשי הוא בגודל הקטן מ-5 ס"מ, כשאין גרורות וכשהדרגה ההיסטולוגית שלו היא G1 יקבע שלב הגידול כ-IA או A1.כאשר גודל הגידול הוא עד 15 ס"מ, כשאין גרורות וכשהדרגה ההיסטולוגית שלו היא G1 יקבע שלב הגידול כ-IB או B1. ההשרדות הממוצעת עבור חולים שהוגדרו כשלב 1 עומדת על 90% ל-5 שנים בתנאי שהסרקומה החלה בגפיים, סיכויי ההחלמה מסרקומה שהחלה באיזורים אחרים היא נמוכה יותר.
כאשר הגידול הראשי הוא בגודל הקטן מ-5 ס"מ, כשאין גרורות וכשהדרגה ההיסטולוגית שלו היא G2 או G3 יקבע שלב המחלה כ-II או 2. ההשרדות הממוצעת עבור חולים שהוגדרו כשלב 2 עומדת על 81% ל-5 שנים. גם כאן, הנתונים נכונים בנוגע לסרקומה שהחלה בגפיים.
כאשר גודל הגידול הראשי הוא בין 5 ל-10 ס"מ, כשאין גרורות וכשהדרגה ההיסטולוגית שלו היא G2 או G3 יקבע שלב המחלה כ-IIIA או A3. כאשר הגידול הראשי הוא הגדול מ-10 ס"מ, כשאין גרורות וכשהדרגה ההיסטולוגית שלו היא G2 או G3 יקבע שלב המחלה כ- IIIB או 3B.
כל חולה שיש לו גרורה בדרכי הלימפה אך לא באיבר מרוחק, בלי קשר לשלב ההיסטולוגי שלו, יוגדר כחולה בשלב IIIB או 3B.
ההשרדות הממוצעת עבור חולים שמחלתם החלה בגפיים שהוגדרו כשלב 3 עומדת על 56% ל-5 שנים.
כל חולה שיש לו גרורה באיבר מרוחק, בלי קשר לשלב ההיסטולוגי של המחלה, יוגדר כחולה בשלב IV או 4.
