כימותרפיה, אימונותרפיה וטיפול ביולוגי: עקרונות בסיסיים בטיפול בסרטן
כימותרפיה: משפחת התרופות הוותיקה ביותר
בהכללה גסה, תרופות כימותרפיות מתמקדות במנגנונים תאיים שבאים לידי ביטוי במיוחד בתאים סרטניים, אך גם בתאים בריאים. חלק ממנגנונים אלה משתתפים בתהליך החלוקה של התאים, שמתרחש באופן טבעי גם בתאים בריאים, אם כי בקצב איטי יותר מתאים סרטניים.
זו הסיבה שתרופות כימותרפיות מתאפיינות בתופעות לוואי רבות יחסית, שנגרמות מהפגיעה הנלווית שחווים גם התאים הבריאים בגוף. כך למשל, תאי מערכת העיכול, להם קצב תחלופה גבוה, יוכלו לסבול מפגיעה דומה לזו של התאים הסרטניים, מה שיתבטא בשלל תופעות לוואי בטניות, המזוהות עם הכימותרפיה.
אחוזי התגובה לטיפול הכימותרפי משתנים במידה עצומה כתוצאה מסוג הסרטן, שלב אבחונו, מצבו הבריאותי הכללי של החולה וגורמים אחרים. כך למשל, כ-70% מהחולים המטופלים בסוגים מסוימים של סרטן שלפוחית השתן יכולים להגיב לכימותרפיה, לעומת חולים בסוגים מסוימים של סרטן לבלב שמגיבים לטיפול פחות מ-10% מהפעמים.
חשוב לדעת שכל התרופות הכימותרפיות המאושרות נמצאו בטיחותיות לשימוש ויעילות להארכת תוחלת ואיכות החיים של חולים בקבוצות גדולות במסגרת מחקרים קליניים. עם זאת, עובדה זו לא יכולה להעיד על סיכויי ההצלחה של טיפול כימותרפי בחולה נתון, כמו גם על הסיכוי ללקות בתופעות לוואי מסוימות.
למרות עובדות אלה ויחסי הציבור הרעים להן זוכות הכימותרפיות בדרך כלל, כימותרפיות הן התרופות האנטי-סרטניות הנפוצות, הוותיקות והנחקרות ביותר. למעשה, מאז שנות ה-40 של המאה ה-20 עושה המדע שימוש בקבוצת תרופות זו ולכן היא גם היחידה שיש מידע על השפעתה לאורך עשורים רבים של טיפול.
על אף שהתגלתה כבר לפני כ-70 שנים, התקדמויות ותגליות חדשות בנוגע לקבוצת תרופות זו מתבצעות באופן שוטף, גם בשנת 2018. התקדמויות אלה כוללות פיתוח חומרים כימותרפיים חדשים, התאמת חומרים כימותרפיים ידועים לגידולים חדשים, הקטנת תופעות הלוואי של חומרים אלה ושילובם עם טיפולים אחרים, לרבות אימונותרפיות וטיפולים ביולוגיים.
טיפולים ביולוגיים: תרופות ממוקדות עבור חולים מסוימים
בעוד שתרופות כימותרפיות עובדות על מנגנונים שקיימים גם בתאים בריאים וגם בתאים סרטניים, טיפולים ביולוגיים מתמקדים בתכונות שקיימות באופן ייחודי בתאי הגידול. זו הסיבה שטיפולים אלה נקראים גם טיפולים ממוקדים (targeted therapy) או טיפולים מולקולאריים, שכן הטיפול מתבסס על חלקיקים קטנים, מולקולות, שמתבטאים בתאים הסרטניים.
כך למשל, תרופות ביולוגיות שהן נוגדן (monoclonal antibodies) כגון ריטוקסימאב (ריטוקסן) נקשרות אל תאים סרטניים באופן ייחודי ומביאות להפעלה של המערכת החיסונית כנגדם. תרופות ביולוגיות אחרות יכולות להיקשר לחומרים שמפרישים הגידולים ולהשתיק אותם. כך עובדת התרופה אווסטין, שחוסמת את יכולת הגידול ליצור סביבו כלי דם חדשים וכך למעשה מביאה להרעבתו. הטיפולים הביולוגיים הביאו לא רק להתקדמות ביכולת לטפל בסוגי סרטן רבים, אלא חייבו את עולם האונקולוגיה להתקדם לעבר דור חדש של אבחון: אבחון מולקולארי.
האבחון המולקולארי מאפשר לאפיין את גידולי הסרטן לפי קבוצות קטנות יותר ולהתאים טוב יותר את הטיפולים לחולים שונים, גם אם עד לאחרונה המחלות שלהם נחשבו דומות. אבחון זה מאפשר להתאים את הטיפול התרופתי באופן יעיל יותר ולהימנע מראש מטיפולים שסיכויי ההצלחה שלהם נמוכים, במיוחד כשהם מלווים בתג מחיר משמעותי ובסיכון לתופעות לוואי.
עם זאת, גם הטיפולים הביולוגיים הממוקדים לא יכולים להבטיח יעילות טיפולית מושלמת ולא ישיגו תוצאות משמעותיות בכל החולים. חשוב לדעת שתרופות אלה, על אף שהן פועלות באופן ממוקד יחסית, יכולות לגרום גם הן לתופעות לוואי כלל גופיות. גם כאן, על אף שטיפולים ביולוגיים מאושרים הוכחו כמשפרי איכות ותוחלת חיים בקבוצות גדולות של חולים לא ניתן לצפות מראש באופן מוחלט אילו החולים יגיבו לטיפול וכמה זמן תארך ההפוגה במחלתם.
טיפולים אימונותרפיים: התקווה הגדולה של המאה ה-21
הידיעה שיש בכוחה של מערכת החיסון להילחם בגידולים סרטניים ידועה מזה שנים רבות. למעשה, טיפולים ראשונים מוצלחים במרכיבים חיסוניים לטיפול בסרטן שלפוחית השתן קנו את מקומם כבר בסוף שנות ה-70. עם זאת, מרבית הטיפולים שעשו שימוש ביכולות החיסוניות הטבעיות של למלחמה בסרטן אושרו רק במהלך שנות ה-2000 כשמספר הטיפולים המאושרים עולה באופן משמעותי משנה לשנה.
תרופות אימונותרפיות פועלות במספר מנגנונים מורכבים להפליא שמטרתם לרתום את מערכת החיסון של הגוף למלחמה בגידולים. אחת מהמשפחות המוכרות ביותר בקבוצת תרופות זו היא ה-Checkpoint inhibitors. תרופות אלה, כגון הקיטרודה (פמברוליזומאב) והאופדיבו (ניבולומאב) המוכרות, מסייעות לחשוף את התאים הסרטניים לתאי מערכת החיסון כך שתאי מערכת החיסון יוכלו לתקוף אותם.
בסוגי סרטן מסוימים, ובראשם סרטן עור מסוג מלנומה, סרטן ריאה מסוג NSCLC וסרטן ראש צוואר, הביאו האימונותרפיות למהפכה של ממש בקווי הטיפול, כאשר לחלק מהמחלות אושר להשתמש באימונותרפיה כקו טיפול ראשון או שני (לאחר כישלון טיפול כימותרפי קודם).
על אף ההילה האופפת אותן, חשוב לדעת שעבור רוב סוגי הסרטן האימונותרפיות עדיין לא מאושרות כקו טיפול מקובל ומסובסד במסגרת סל התרופות הישראלי. עם זאת, בארה"ב כבר אושרו אימונותרפיות כטיפולים מקובלים עבור רוב סוגי הסרטן שמציגים מאפיינים תאיים מסוימים.
טיפולים אימונותרפיים, כמו כימותרפיות וטיפולים ביולוגיים, אינם יכולים להבטיח תוצאה מושלמת או העדר תופעות לוואי. כמו כן, בדומה לכימותרפיה ולטיפולים ביולוגיים, תאי הסרטן נוטים לפתח מנגנוני התחמקות מהתרופה ולקצוב כך את זמן הפעילות היעיל לה.
כעת מתקיימים ברחבי העולם מאות ניסויים קליניים בטיפולים אימונותרפיים, לרבות בישראל. במסגרת מחקרים אלה, יכולים חולים מתאימים לקבל ללא עלות את הטיפול האימונותרפי, שעלותו ללא סבסוד מדינה יכולה להגיע למעל ל-100,000 דולר לשנת טיפול.
זכאות לטיפולים התרופתיים בסרטן
מיקום טיפולים תרופתיים על ציר הזמן
חשוב לדעת שהטיפול התרופתי בכל אחת מן הקבוצות יכול להתבצע לאחר ניתוח להסרת הגידול (ידוע כטיפול אדג'ובנטי) או לפניו (ידוע כטיפול נאואדג'ובנטי), בהתאם לשיקולים הרפואיים וההוכחות הרפואיות להצלחת טיפולים אלה בעבר.
כמו כן, בהתאם לסוג ולשלב המחלה ניתן לשלב בטיפולים אלה גם רדיותרפיה, הידועה כטיפול בהקרנות. הטיפול באמצעות ניתוח יועדף במקרים בהם יהיה אפשרי, כי לו הסיכוי הרב ביותר להביא להפוגה ממושכת במחלה ברוב סוגי הסרטן.
טיפולים נאואדג'ובנטיים יכולים להקטין את גודל הגידול ולשפר את הסיכוי להשיג כריתה יעילה במהלך הניתוח בעוד שטיפולים אדג'ובנטיים (לאחר הניתוח) יכולים לצמצם משמעותית את הסיכוי לחזרת המחלה בעתיד הקרוב.
כמו כן, לעיתים, כאשר המוקדם הגידוליים גורמים לסבל לחולה, יתכן שיישקל טיפול תרופתי פליאטיבי. טיפול זה מטרתו להקטין את הגידול, לא מתוך מטרה להביא להארכה משמעותית של תוחלת החיים, אלא מתוך מטרה להקל על כאב.
